MANIFESTACIÓN DE VOLUNTAD PARA LA PROSECUCIÓN DE ESTUDIOS DE ESTUDIANTES REGULARES. AÑO ESCOLAR 2022-2023 FORMULARIO Año Escolar Año ---1 AÑO2 AÑO3 AÑO4 AÑO5 AÑO DATOS DEL ESTUDIANTE Nombres y Apellidos CI ó Cédula Escolar Sexo FM Nacionalidad Lugar y Fecha de Nacimiento Dirección de Habitación - Calle/Avenida: Dirección de Habitación - Sector/Urbanización Dirección de Habitación - Ciudad Dirección de Habitación - Municipio: Dirección de Habitación - Parroquia Dirección de Habitación - Estado Teléfono de Habitación Celular Email Edad al 30/09/2022 Fecha de Ingreso DATOS DEL PADRE Nombres y Apellidos Cédula de Identidad RIF Nacionalidad Profesión Lugar de trabajo Dirección de Trabajo - Calle/Avenida: Dirección de Trabajo - Sector/Urbanización Dirección de Trabajo - Ciudad Dirección de Trabajo - Municipio: Dirección de Trabajo - Parroquia Dirección de Trabajo - Estado Cargo Actividad Comercial de la Empresa (describa detalladamente) Teléfono de Oficina Celular Email Dirección de Habitación - Calle/Avenida: Dirección de Habitación - Sector/Urbanización Dirección de Habitación - Ciudad Dirección de Habitación - Municipio: Dirección de Habitación - Parroquia Dirección de Habitación - Estado DATOS DE LA MADRE Nombres y Apellidos Cédula de Identidad RIF Nacionalidad Profesión Lugar de trabajo Dirección de Trabajo - Calle/Avenida: Dirección de Trabajo - Sector/Urbanización Dirección de Trabajo - Ciudad Dirección de Trabajo - Municipio: Dirección de Trabajo - Parroquia Dirección de Trabajo - Estado Cargo Actividad Comercial de la Empresa (describa detalladamente) Teléfono de Oficina Celular Email Dirección de Habitación - Calle/Avenida: Dirección de Habitación - Sector/Urbanización Dirección de Habitación - Ciudad Dirección de Habitación - Municipio: Dirección de Habitación - Parroquia Dirección de Habitación - Estado Estado Civil de los Padres CASADOSDIVORCIADOSSOLTEROSOTRO Si ambos padres no viven juntos con cuál de los dos tiene el estudiante su residencia fija Nombre del Padrastro o Madrastra Teléfono DATOS DEL RESPONSABLE DE PAGO Nombre y Apellido Parentesco Teléfono Email DATOS DEL REPRESENTANTE Representante: Padre/Madre/Otro(parentesco) Nombre en caso de no ser los padres Cédula Profesión Ocupación Teléfono Habitación Celular OTROS DATOS Vehículo del representante 1 No. de Placa Vehículo del representante 2 No. de Placa 2 ¿Viene en Transporte? Indique Cuál Teléfono INFORMACIÓN SOBRE SALUD: SÍNTOMA: FIEBRE MEDICAMENTO DOSIS SÍNTOMA: DOLOR DE CABEZA MEDICAMENTO DOSIS SÍNTOMA: MALESTAR ESTOMACAL MEDICAMENTO DOSIS SÍNTOMA: ALERGIAS MEDICAMENTO DOSIS Alérgico a: Algún medicamento en particular Nota: No se suministrará ningún medicamento, sin previa autorización escrita del representante. CONTACTO/UBICACIÓN TELÉFONOS DE EMERGENCIA (diferentes al de los padres) Es importante mantener actualizada información sobre números telefónicos, correos electrónicos, u otros datos personales de los familiares. NOMBRE 1 PARENTESCO 1 TELEFONO 1 NOMBRE 2 PARENTESCO 2 TELEFONO 2 NOMBRE 3 PARENTESCO 3 TELEFONO 3 AUTORIZACIÓN Autorizo al Personal Directivo y/o Docente de I.D.E.A. Para asumir la responsabilidad sobre mi representado, en caso de un accidente o emergencia dentro del colegio. Nombre del representante Cédula de Identidad Fecha
